Health Care Payment Representative (HYBRID)

About the Workplace Safety and Insurance Board (WSIB)

We’re here to help. When an injury or illness happens on the job, we move quickly to provide wage-loss benefits, medical coverage and support to help people get back to work. Funded by businesses, we also provide no-fault collective liability insurance and access to industry-specific health and safety information. We are one of the largest insurance organizations in North America covering over five million people in more than 300,000 workplaces across Ontario. For more information, visit wsib.ca.

At the WSIB, you’ll have the opportunity to:

• explore many career paths and follow your passion
• continuously learn and grow professionally
• be recognized for the great work you do
• participate in programs that support your health and wellbeing

You’ll also receive a competitive salary and may be eligible to participate in our health and dental plan.

We are establishing our new head office in London and looking to grow our team in this region! Candidates located in this region will be given preference.

Our people have different ways of working and lifestyles. We’re committed to a mix of working in the office, in the field and from home. You have some flexibility in terms of where and how work gets done to help you balance your personal life and career goals.

Salary Grade:  207        From:  $63,146.61  

This is a full time temporary (8 month) opportunity to fill upcoming anticipated vacancies. 

Recruiting for unilingual and bilingual (English and French speaking) in London. 

Job Summary :

Render and communicate decisions with respect to various Health Care / Return To Work expenses and pre-approvals based on defined criteria and within prescribed policies and procedures.  Action a variety of Health Care / Work Transition expenses using various WSIB systems.

Respond effectively to external and internal customer needs to facilitate health care decisions, educate and inform Persons with Injuries (PWI’s), Health Care and Work Transition service providers, worker representatives and employers of their rights and obligations relating to WSIB Health Care and Work Transition payment enquiries/billing issues, and their related policies, processes and guidelines.

Major Duties & Responsibilities

1. Render initial and ongoing health care entitlement decisions with respect to but not limited to treatment, orthotic and prosthetic items, clothing allowance, dental, hearing, travel/escorts, and work transition expenses based on defined criteria and within prescribed policies and procedures.  Identify and refer ongoing health care or claims entitlement issues to Return to Work Specialist, Nurse Consultants and/or Case Managers as required.  Communicate Health Care benefits entitlement decisions including adverse or restrictive decisions, verbally and in writing, to appropriate parties.

2. Review and determine authorization to Health Care and Work Transition related expenses (ie, physiotherapy, chiropractic treatment, braces, supports and medical devices) for payment to PWI’s and providers in accordance with applicable guidelines, policies, and procedures using various WSIB systems (with respect to but not limited to, CEP. SmartAdvisor, Drug System, ACES) by:

• Identifying, gathering, analyzing information within prescribed timeframes;
• Determining and authorizing a PWI’s entitlement to Health Care benefits such as physiotherapy and chiropractic treatments in active cases;
• Authorizing Health Care benefits to be processed to PWI’s and providers and ensuring the amount of payment is correct for the appropriate time periods;
• Inputting and assessing bills for processing various types of Health Care and Work Transition expenses and applying appropriate BR Message codes in order to process Health Care benefits.
• Authorizing initial and repeat clothing allowance benefits and creating and entering future clothing allowance payments for workers using PBAS predictive payment system; updating information to ensure PWI payments are automatically processed;
• Verifying whether bills identified by SmartAdvisor as potential duplicates are actual duplicates;
• Correcting input errors using SmartAdvisor system;
• Determining whether previous Health Care/Return to Work entitlement has been previously granted;
• Identifying and referring potential fraudulent cases to Regulatory Services for action;
• Attempting to prevent or resolve disputes, handling requests for reconsideration and if appealed, arranging access and processing the objection.

3. Process simple and complex re-evaluations relating to overpayment recoveries, cost transfer/cost removal in Health Care/Work Transition bills and overturned decision payments.

• Review/Investigate and amend payments or returned cheques from providers and PWI’s in order to re-issue or recover benefits using the SmartAdvisor system.
• This includes creating diary and claim notes to explain details of an adjustment or corrected payment amount and informing Case Managers of action taken as required.
• Reviewing relevant sections in the claim file regarding Health Care benefits
• Calculating the amount of overpayment for each claim/provider;
• Initiating an overpayment recovery (i.e. how the overpayment will be recovered; creating an overpayment plan or request for a personal cheque to recover immediate costs);

4. Review, edit and resolve payment exceptions that cannot be processed by SmartAdvisor's automated rules engine, within established timeframes and parameters by:

• Reviewing administrative irregularities against paper/imaged claim file and the SmartAdvisor system to resolve issues/problems which may include contacting provider and/or worker to clarify or obtain missing information;
• Referring billings with respect to entitlement or clinical issues to the Service Delivery Teams (SDT) via ACES activites and emails;
• Applying appropriate BR Message codes to bills using SmartAdvisor to process approval, denial or reduction.
• Update bill Diary Note to reflect decision rationale

5. Assess and handle verbal/written requests from preferred and non-preferred providers for initial or ongoing PWI Health Care medical devices or treatment to determine if these have been previously authorized or applicable within our guidelines. This is done by:

• Reviewing the claim file and Workplan to create or update Utilization Rules (UR) for preauthorized treatments/devices and render a decision;
• Updating UR Comment to reflect decision rationale
• Updating the Recovery tab of the claim file (items, authorized dates, allowed values) and creating a template memo to file outlining the decision
• Verifying negotiated prices applied where a preferred relationship exists while ensuring preferred providers apply agreed upon discounts;
• Referring complex issues to SDTs.

6. Respond to and action general and account enquiries from providers, Persons with Injuries, employers, representatives and WSIB staff by:

• Answering queue driven calls as well as placing outbound calls in order to respond to general or specific enquiries related to Health Care benefits, work reintegration, appeals, serious injury and OD&SPB, or WSIB operational policies or redirecting clients/customers to appropriate area;
• Reviewing and resolving work transition expenses and matching against plans using Web Interface for transitional files;
• Reviewing payment history/claim file to identify and confirm missing information;
• Explaining Health Care policies, procedures and fees, dealing with priority correspondence and providing information and assistance, such as health care payment status, cheque amounts and cheque numbers, informing, educating and clarifying information on Explanation of Benefits Statements to providers and workers; and on the Accident Cost Statement to employers and SDTs;
• Submitting requests to have unregistered providers registered prior to payment to Provider Registration Clerks.

7.     Provide assistance and support to the SDTs and other internal clients, when directed by:

• Updating SmartAdvisor based on information provided by SDTs in order to override Capstone rules;
• Providing health care payment details to the Legal Services Branch in third party claims, as well as other insurers;
• Preparing requests for manual cheques and foreign drafts for Manager's approval and forwarding request to Treasury;
• Assigning and inputting appropriate Injury Classification Diagnostic Codes (ICD-9 codes) which can involve multiple fields in the SmartAdvisor system including reviewing initial diagnosis to identify the area of injury in order to process bills or as instructed by SDTs.

8. Perform other related duties as assigned or required.

• Compiling daily/weekly productivity statistics and providing summary to manager.

Job Requirements

Education

• High school completion plus additional specialized courses or certificate program up to one year in medical office administration.

Experience

• One year prior in medical/health care related experience.

Our commitment to equity, diversity and inclusion

We respect and value the diversity of our people. We strive to create an environment where employees can be themselves and where our differences are celebrated.

We value and celebrate diversity and are committed to creating inclusive experiences for both our employees and prospective employees. We invite all interested individuals to apply. If you require accommodations in order to apply to this position please contact talentacquisitioncentre@wsib.on.ca.  If you are invited to participate in the interview or assessment process, you can advise our Recruiter of your accommodation needs at that time.  

Please visit our EDI Vision to learn more about what actions WSIB are taking to advance our commitment to equity, diversity and inclusion and to support all employees participating and contributing to their full potential

Disclosing conflicts of interest

As public servants, employees at the WSIB have a responsibility to act in an ethical way at all times to create a respectful workplace and maintain public trust. Job applicants are required to disclose any circumstance that could result in a real, potential or perceived conflict of interest. A conflict of interest is any situation where your private interests may impair or be perceived to impair the decisions you make in your official capacity. This may include: political activity, directorship, other outside employment and certain personal relationships (e.g. with current WSIB employees, customers and/or stakeholders). If you have any questions about conflict of interest obligations and/or how to make a disclosure, please contact the Talent Acquisition Centre at talentacquisitioncentre@wsib.on.ca.

Privacy information

We collect personal information from your resume, application, cover letter and references under the authority of the Workplace Safety and Insurance Act, 1997. The Talent Acquisition Centre and WSIB hiring parties will used this information to assess/validate your qualifications, determine if you meet the requirements of vacant positions and/or gather information relevant for recruitment purposes. If you have questions or concerns regarding the collection and use of your personal information, please contact the WSIB’s Privacy Office at privacy_office@wsib.on.ca. The Privacy Office cannot provide information about the status of your application.

As a precondition of employment, the WSIB requires that prospective candidates undergo a criminal records name check any time before or after they are hired.

To apply for this position, please submit your application by the closing date.

À propos de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB)

Nous sommes là pour vous aider. Lorsqu’une personne subit une lésion professionnelle ou contracte une maladie au travail, nous réagissons rapidement pour lui fournir des prestations pour perte de salaire, une protection médicale et du soutien en vue de son retour au travail. Nous sommes financés par les entreprises, auxquelles nous offrons une assurance collective sans égard à la responsabilité et l’accès à des renseignements sur la santé et la sécurité concernant les divers secteurs d’activité. Nous sommes l’un des plus grands organismes d’assurance en Amérique du Nord, couvrant plus de cinq millions de personnes dans plus de 300 000 lieux de travail en Ontario. Pour en savoir plus, visitez wsib.ca/fr.

À la WSIB, vous avez la possibilité de faire ce qui suit :

• envisager de nombreuses carrières et suivre votre passion;
• apprendre et évoluer professionnellement de manière continue;
• obtenir de la reconnaissance pour votre excellent travail;
• participer à des programmes favorisant votre santé et votre bien-être.

Vous recevrez également un salaire compétitif et pourrez participer à notre régime de soins dentaires et d’assurance-maladie. 

Salaires:  207        de:  63 146,61 $  

Nous recrutons pour des postes vacants unilingues et bilingues dans les bureaux suivants : London

Si nous retenons votre candidature lors de ce concours, vous ferez partie du bassin de personnes candidates qualifiées qui servira à pourvoir les postes vacants actuels et futurs.

Sommaire de l’emploi

Rendre des décisions relatives aux divers frais de soins de santé et de retour au travail et aux approbations préalables en fonction des critères définis par les politiques et les procédures, puis communiquer ces décisions.  Prendre des mesures à l’égard d’une variété de frais liés aux soins de santé et à la transition professionnelle en utilisant divers systèmes de la WSIB.

Répondre efficacement aux besoins des clientèles externe et interne afin de faciliter la prise de décision en matière de soins de santé, d’éduquer et d’informer les personnes blessées, les prestataires de soins de santé et de services de transition professionnelle, les personnes représentant les travailleuses et travailleurs, et les employeurs de leurs droits et obligations en ce qui concerne les demandes de renseignements et les questions de facturation relatives aux soins de santé et à la transition professionnelle de la WSIB, ainsi que les politiques, processus et directives connexes.

Tâches et responsabilités majeures

1. Rendre des décisions sur l’admissibilité initiale et continue aux soins de santé en ce qui concerne, mais sans s’y limiter, les traitements, les orthèses et prothèses, l’allocation vestimentaire, les soins dentaires, les soins auditifs, les frais de déplacement/d’accompagnement et de transition professionnelle, en fonction de critères définis dans les politiques et procédures prescrites.  Cerner les questions d’admissibilité continue aux soins de santé ou aux prestations et les transmettre aux spécialistes du retour au travail, aux personnes infirmières consultantes et(ou) aux gestionnaires de cas, selon les besoins.  Communiquer les décisions relatives à l’admissibilité aux prestations de soins de santé, y compris les décisions défavorables ou restrictives, verbalement et par écrit, aux parties concernées.

2. Examiner et déterminer l’autorisation des frais liés aux soins de santé et à la transition professionnelle (c.-à-d. la physiothérapie, les traitements de chiropractie, les appareils orthopédiques, les supports et les dispositifs médicaux) en vue de leur paiement aux personnes blessées et aux prestataires, conformément aux lignes directrices, aux politiques et aux procédures applicables, en utilisant divers systèmes de la WSIB (notamment CEP,  SmartAdvisor, le système de médicaments et ACES). Il s’agit de faire ce qui suit :

• trouver, recueillir et analyser des renseignements dans les délais prescrits;
• déterminer l’admissibilité d’une personne blessée à des prestations de soins de santé telles que des traitements de physiothérapie et de chiropractie dans les cas actifs, et les lui accorder;
• autoriser le traitement des prestations de soins de santé aux personnes blessées et aux prestataires, et s’assurer que le montant du paiement est exact pour les périodes appropriées;
• entrer et évaluer les factures pour le traitement de divers types de frais de soins de santé et de transition professionnelle, et appliquer les codes Message BR appropriés afin de traiter les prestations de soins de santé;
• autoriser l’allocation vestimentaire initiale et les allocations vestimentaires répétées, et créer et entrer les paiements futurs de l’allocation vestimentaire pour les personnes blessées à l’aide du système de paiement prédictif SAFP; mettre à jour les renseignements en vue de traiter automatiquement les versements aux personnes blessées;
• vérifier si les factures identifiées par SmartAdvisor comme des doublons potentiels sont des doublons réels;
• corriger les erreurs de saisie à l’aide du système SmartAdvisor;
• déterminer si l’admissibilité aux soins de santé ou aux services de retour au travail a déjà été accordée;
• cerner les cas de fraude potentiels et les transmettre aux Services de réglementation pour intervention;
• tenter d’éviter ou de résoudre les différends, s’occuper des demandes de réexamen et, en cas de contestation, prendre des dispositions pour l’accès au dossier et le traitement de la contestation.

3. Traiter les réévaluations simples ou complexes relativement aux recouvrements d’un paiement excédentaire, aux virements de coûts ou aux éliminations de coûts à l’égard des factures de soins de santé ou de transition professionnelle et des paiements de décisions annulées.

• Examiner et modifier les paiements ou les chèques retournés par les prestataires et les personnes blessées afin de renvoyer ou de recouvrer les prestations à l’aide du système SmartAdvisor.
• Il s’agit notamment de créer des notes de journal ou de dossier pour expliquer les détails d’un rajustement ou d’un montant corrigé et d’informer les gestionnaires de cas des mesures prises, s’il y a lieu.
• Examiner les sections pertinentes du dossier d’indemnisation en ce qui concerne les prestations de soins de santé.
• Calculer le montant du paiement excédentaire pour chaque demande/prestataire.
• Amorcer un recouvrement de paiement excédentaire (c’est-à-dire comment le paiement excédentaire sera recouvré; créer un plan de recouvrement ou demander un chèque personnel pour recouvrer les coûts immédiats).

4. Examiner, modifier et résoudre les exceptions de paiement qui ne peuvent pas être traitées par le moteur de règles automatisé de SmartAdvisor, dans les délais et paramètres établis, en faisant ce qui suit :

• examiner les irrégularités administratives en les comparant au dossier d’indemnisation sur papier/image et au système SmartAdvisor pour résoudre les problèmes, ce qui peut nécessiter de communiquer avec le prestataire et(ou) la personne blessée pour obtenir des clarifications ou des informations manquantes;
• transférer les questions de facturation concernant l’admissibilité ou les questions cliniques à la Prestation des services au moyen de courriels ou d’activités ACES;
• appliquer les codes Message BR appropriés aux factures en utilisant SmartAdvisor pour traiter l’approbation, le refus ou la réduction;
• actualiser la note de journal sur la facture en fonction de la raison de la décision.

5. Évaluer et traiter les demandes verbales ou écrites des prestataires attitrés ou non attitrés d’appareils ou de traitements médicaux initiaux ou continus afin de déterminer si ceux-ci ont été préalablement autorisés ou sont applicables selon nos directives. Pour ce faire :

• examiner le dossier d’indemnisation et le plan de travail pour créer ou mettre à jour les règles d’utilisation pour les traitements/appareils préautorisés, et rendre une décision;
• actualiser le commentaire UR en fonction de la raison de la décision;
• actualiser l’onglet Rétablissement du dossier d’indemnisation (articles, dates autorisées, valeurs permises), et créer une note de service au dossier en expliquant la décision;
• vérifier les prix négociés appliqués lorsqu’il existe une relation privilégiée tout en s’assurant que les prestataires attitrés appliquent les rabais convenus;
• transmettre les questions complexes à la Prestation des services.

6. Répondre et donner suite aux demandes de renseignements généraux et de renseignements sur les comptes provenant des prestataires, des personnes blessées, des employeurs, des personnes représentantes et du personnel de la WSIB en faisant ce qui suit :

• répondre aux appels en attente et faire des appels sortants pour répondre aux demandes de renseignements généraux ou aux demandes concernant les prestations de soins de santé, la réintégration au travail, les contestations, les lésions graves, le Programme des maladies professionnelles et des prestations de survivant ou les politiques opérationnelles de la WSIB, ou rediriger les client(e)s vers le secteur approprié;
• examiner et résoudre les dépenses de transition professionnelle et les faire correspondre aux programmes en utilisant l’interface Web pour les dossiers de transition;
• examiner l’historique des paiements et le dossier d’indemnisation pour cerner les renseignements manquants et les confirmer;
• expliquer les politiques, procédures et frais relatifs aux soins de santé, traiter la correspondance prioritaire et fournir des renseignements et de l’aide en ce qui concerne, par exemple, l’état du paiement des soins de santé, les montants et les numéros des chèques; informer et éduquer les prestataires et les personnes blessées, et leur fournir des clarifications à l’égard des relevés d’explication; informer et éduquer les employeurs et les équipes de prestation de services, et leur fournir des clarifications à l’égard du relevé des coûts d’accidents;
• soumettre aux commis à l’enregistrement des prestataires les demandes d’enregistrement des prestataires non enregistrés avant le paiement.

7.     Fournir de l’aide et du soutien aux équipes de prestation de services et à d’autres clients internes, selon les directives, en faisant ce qui suit :

• actualiser SmartAdvisor à l’aide des renseignements fournis par les équipes de prestation de services afin de passer outre les règles Capstone;
• fournir les détails des paiements de soins de santé à la Direction des services juridiques dans le cadre de réclamations de tiers, ainsi qu’à d’autres assureurs;
• préparer les demandes de chèques manuels et de traites étrangères pour approbation par la personne gestionnaire, et transmettre la demande à la trésorerie;
• attribuer et saisir les codes diagnostiques de classification des lésions (codes CIM-9) appropriés, ce qui peut nécessiter l’utilisation de plusieurs champs dans le système SmartAdvisor, y compris l’examen du diagnostic initial pour déterminer le siège de la lésion afin de traiter les factures, ou selon les instructions des équipes de prestations de services.

8. Effectuer d’autres tâches connexes assignées ou requises.

• Compiler les statistiques de productivité quotidiennes et hebdomadaires et fournir un résumé à la personne gestionnaire.

Exigences de l’emploi

Scolarité

• Posséder un diplôme de niveau secondaire ainsi qu’avoir suivi d’autres cours spécialisés ou un programme menant à un certificat pendant au moins un an en administration de cabinet médical.

Expérience professionnelle

Une année d’expérience liée aux soins médicaux/au domaine médical.

Voici notre engagement envers l’équité, la diversité et l’inclusion :

Nous respectons et valorisons la diversité de notre personnel. Nous faisons tout pour créer un environnement où les membres de notre personnel peuvent être eux-mêmes et où nos différences sont célébrées.

La WSIB s’engage à être accessible et inclusive, et à suivre des pratiques d’emploi accessible et sans obstacle, conformément à la Loi sur l’accessibilité pour les personnes handicapées de l’Ontario (LAPHO). Si vous avez besoin d’adaptations à n’importe quelle étape du processus de recrutement, veuillez nous le faire savoir lorsque nous communiquerons avec vous, et nous travaillerons avec vous pour répondre à vos besoins.

Divulgation des conflits d’intérêts

En tant que fonctionnaires, les membres du personnel de la WSIB ont la responsabilité d’agir de manière éthique en tout temps afin de créer un milieu de travail respectueux et de maintenir la confiance du public. Les personnes candidates doivent donc divulguer toute circonstance qui pourrait entraîner un conflit d’intérêts réel, potentiel ou perçu. Un conflit d’intérêts est toute situation dans laquelle vos intérêts privés peuvent compromettre ou être perçus comme compromettant les décisions que vous prenez dans vos attributions officielles. Ces circonstances peuvent inclure des activités politiques, un poste de conseil d’administration ou d’autres emplois externes ainsi que certaines relations personnelles (p. ex., avec le personnel, la clientèle ou les parties prenantes actuels de la WSIB). Si vous avez toute question au sujet de vos obligations concernant les conflits d’intérêts ou de la divulgation de ceux-ci, veuillez communiquer avec le Centre d’acquisition de talents à l’adresse talentacquisitioncentre@wsib.on.ca.

Renseignements sur la protection de la vie privée

Nous tirerons des renseignements personnels de votre curriculum vitæ, de votre demande d’emploi, de votre lettre de présentation et de vos références en vertu de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail. Ces renseignements seront utilisés par le Centre d’acquisition de talents et les parties qui embauchent pour la WSIB afin d’évaluer et de valider vos qualifications, de déterminer si vous répondez aux exigences des postes vacants et de recueillir des renseignements pertinents aux fins du recrutement. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant la collecte et l’utilisation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le Bureau de la protection de la vie privée de la WSIB à l’adresse privacy_office@wsib.on.ca. Le Bureau de la protection de la vie privée ne peut pas fournir de renseignements sur la situation de votre demande d’emploi.

À titre de condition préalable à l’embauche, la WSIB exige que la personne candidate potentielle accepte de faire l’objet d’une vérification nominale de casier judiciaire à tout moment avant ou après son embauche.

Pour postuler cet emploi, veuillez soumettre votre demande avant la date de clôture.